【考点】

1.病因

（1）主要致病因素：胃酸分泌过多与胃黏膜屏障受损（阿司匹林等）。

（2）幽门螺杆菌。

2.病理

（1）局限性圆形或椭圆形缺损，直径小于 2cm，可深达肌层。

（2）若向深层侵蚀示出血或穿孔；

（3）幽门处较大溃疡愈合后形成瘢痕——幽门狭窄。

3.临床表现

（1）典型：节律性、周期性上腹部疼痛。

（2）十二指肠溃疡：饥饿痛，进餐后缓解。体检在脐部偏右上方有压痛。

（3）胃溃疡：餐后痛，进餐后疼痛不能缓解，甚至加重。

（4）压痛点：位于剑突与脐间的正中线或略偏左。

4.辅助检查

（1）X 线钡餐检查：龛影。

（2）胃镜：确诊+幽门螺杆菌检查。

（3）胃酸测定：十二指溃疡病人做迷走神经切断术前、术后测定胃酸为评估迷走神经切断是否完整。

5.常见并发症

（1）胃、十二指肠溃疡大出血

1）临床表现和诊断

①局部：突然大量呕血或解柏油样大便；

②全身：头晕、目眩、无力、心悸甚至昏厥。

③当失血量＞800ml 时，血压降低、出冷汗、脉搏细速、呼吸浅快等休克现象。

④实验室检查：红细胞、血红蛋白、血细胞比容，若短期内反复测定可见进行性下降。

⑤胃镜：鉴别出血原因和部位。

1.胃大部切除术最常用。切除范围：胃远侧 2/3～3/4，包括胃体的远侧部分、胃窦部、幽门和十二指肠球部的近侧。

（1）切除胃窦部，消除了由于促胃液素引起的胃酸分泌；

（2）切除大部分胃体，减少了分泌胃酸、胃蛋白酶的壁细胞、主细胞数；

（3）切除了溃疡的好发部位；

（4）切除了溃疡本身。

（5）毕Ⅰ式胃大部切除术：胃大部切除后，将残胃与十二指肠吻合。

①优点——重建后的胃肠道接近正常解剖生理状态——多适用于治疗胃溃疡。

②缺点——胃肠吻合口张力高。

（2）毕Ⅱ式胃大部切除术：胃大部切除后，将残留胃和上端空肠吻合，十二指肠残端缝合。适用于各种胃十二指肠溃疡，特别是十二指肠溃疡。十二指肠溃疡切除困难时可行溃疡旷置。

①优点：胃空肠吻合张力不大，术后溃疡复发率低。

②缺点：改变了正常的解剖生理关系，术后胃肠道功能紊乱的可能性较毕Ⅰ式多。

【攻略】

倾倒综合征

1.早期：餐后半小时内——低血压

↓

高渗食物（过甜），直接进入小肠

↓

①肠道内分泌细胞分泌大量的肠源性血管活性物质

②渗透作用使用细胞外液进入肠腔

↓

血容量不足，表现为：心悸、心动过速、出汗、无力、面色苍白，伴消化道症状

↓

处理：低糖高蛋白质饮食，少量多餐

2.晚期：餐后 2-4 小时，低血糖综合征

↓

含糖食物快速进入小肠

↓

刺激胰岛素大量分泌

↓

反应性低血糖，表现为：头昏，苍白，出冷汗甚至晕厥

↓

处理：低糖高蛋白质饮食，少量多餐；食物中添加果胶——延缓糖的吸收

【考点】

1.术后护理——主要是术后并发症的护理。

（1）胃出血

表现：从胃管引流出大量鲜血，甚至呕血和黑便。

处理：多采用——非手术疗法：禁食、止血药和输新鲜血。

无效——手术止血。

（2）毕Ⅱ式：十二指肠残端破裂

表现——急性弥漫性腹膜炎：右上腹突发剧痛和局部明显压痛、腹肌紧张等。

处理——立即手术。

（3）胃肠吻合口破裂或瘘

早期——明显的腹膜炎症状和体征——立即手术。

后期——可形成局限性脓肿或向外穿破而发生外瘘——局部引流、胃肠减压。

（4）残胃蠕动无力（胃排空延迟）

表现——进食流质数日、情况良好的病人，在改进半流质或不易消化的食物后，突然发生上腹饱胀、钝痛，继而呕吐带有食物的胃液和胆汁。

处理——非手术：促胃动力药（甲氧氯普胺、多潘立酮）。

（5）术后梗阻

1）输入段梗阻——多见于毕Ⅱ

急性完全性输入段梗阻——闭袢性肠梗阻。

典型症状：突发上腹部剧痛、频繁呕吐，量少，不含胆汁，呕吐后症状不缓解。可有休克症状。

处理——紧急手术。

2）慢性不完全性输入段梗阻

由于输入段太长、扭曲，或输入段太短，在吻合口处形成锐角，使输入段内胆汁、胰液和十二指肠液排空不畅而滞留。

进食——消化液分泌明显增加，积累到一定量——潴留液克服梗阻，涌入残胃而致呕吐。

表现：进食后 15～30 分钟左右，上腹突然胀痛或绞痛，并喷射状呕吐大量含胆汁液体，呕吐后症状消失。

处理：不能缓解，手术。

3）吻合口梗阻

表现：呕吐物为食物，不含胆汁。

X 线：造影剂完全停留在胃内。

处理：手术。

4）输出段梗阻

表现：呕吐食物和胆汁。

处理：不能自行缓解，手术。

（6）倾倒综合征

1）早期倾倒综合征——餐后 10～30 分钟。

多量高渗食物快速进入十二指肠或空肠，大量细胞外液转移至肠腔，循环血量骤然减少。

同时，肠遭受刺激后释放 5-羟色胺、血管活性肽——血管舒缩功能紊乱。

表现——低血压，上腹饱胀不适，恶心呕吐、腹泻、肠鸣频繁，可有绞痛；伴有全身无

力、头昏、晕厥、面色潮红或苍白、大汗淋漓、心悸、心动过速等。

持续 60～90 分钟后自行缓解。

处理：调整饮食，少食多餐，避免过甜、过咸、过浓流质，宜进低糖类、高蛋白饮食。

进餐后平卧 10～20 分钟。

预后——术后半年到 1 年内能逐渐自愈。

2）晚期倾倒综合征——低血糖综合征。

机制：高渗食物迅速进入小肠，快速吸收，由于高血糖使胰岛素大量释放，继而发生反应性低血糖。

表现：餐后 2～4 小时，心慌、无力、眩晕、出汗、手颤、嗜睡，虚脱。稍进饮食，尤其是糖类即可缓解。

处理：低糖高蛋白质饮食，少量多餐。

（7）迷走神经切断术后并发症：

1）吞咽困难：迷走神经干切断——食管下段运动失调或食管炎。

术后 1～4 个月能自行缓解。

2）胃潴留

原因：胃张力减退。

表现：拔除胃管后上腹不适、饱胀、呕吐胆汁和食物。

处理：禁食、持续胃肠减压、用温热高渗盐水 1 日多次洗胃。新斯的明皮下或肌内注射。

术后 10～14 日逐渐自行消失。

3）胃小弯坏死穿孔

原因：手术或胃小弯缺血坏死——溃疡。

表现：突发上腹部剧烈疼痛和急性弥漫性腹膜炎症状。

治疗：立即手术修补。

4）腹泻

原因：肠道功能紊乱、胆道和胰腺功能失常，或胃酸低致胃潴留后食物发酵和细菌繁殖。

处理：注意饮食或口服抑制肠蠕动药物。

【攻略】

1.胃大部分切除——并发症 6

胃出血

十二指肠残端破裂

胃肠吻合口破裂或瘘

残胃蠕动无力

术后梗阻

倾倒综合征

2.迷走神经切断术——并发症 4

吞咽困难

胃潴留

胃小弯坏死穿孔

腹泻

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