腰椎间盘突出症
【考点】
1.病因：腰椎间盘退行性变、损伤。
2.病理
（1）膨隆型：表面完整，有隆起。
（2）突出型：髓核突向椎管。
（3）脱垂游离型：破裂的椎间盘组织游离在椎管内。
（4）Schmorl 结节及经骨突出型：髓核突入椎体骨松质内，或沿椎体间血管通道突向前纵韧带，游离于椎体前缘。
3.临床表现：腰 4～5、腰 5～骶 1 是最易发生的部位。
（1）症状
①腰痛——最多见。
②坐骨神经痛：下腰部向臀、下肢、足背或足外侧放射，可伴有麻木感。
中央型腰椎间盘——双侧坐骨神经痛，双侧大腿和小腿后侧疼痛。坐骨神经痛可因腹压增加而加剧。
③马尾神经受压：双侧大、小腿、足跟后侧及会阴部迟钝，大、小便功能障碍。
（2）体征
①腰椎侧突
髓核突出位于神经根内侧时，腰椎凸向健侧；
髓核突出位于神经根外侧时，腰椎凸向患侧。
②直腿抬高试验——病人平卧，患侧下肢伸直，被动抬高，当抬高至 60°以内即出现放射痛。
加强试验——在此基础上，缓慢降低患肢高度，至放射痛消失，再被动背屈踝关节，疼痛再现。
③腰部活动受限——前屈受限最明显。
④压痛、叩击痛：在病变椎间隙的棘突间、棘突旁 1cm 处有深压痛和叩击痛，并向下肢放射。
⑤神经系统表现——感觉减退、肌力下降和腱反射减弱或消失。
腰 5 神经根受累——患侧小腿前外侧和足背内侧的痛、触觉减退，第 1 足趾背伸力下降。
骶 1 神经根受累——外踝附近及足外侧的痛、触觉减退，足跖屈无力，踝反射减弱或消失。
4.绝对卧床休息：症状初次发作时，即应绝对卧硬板床休息，一般卧床 3 周，之后戴腰围下床活动，3 个月内不做弯腰动作，以后酌情行腰背肌锻炼。
5.手术指征——非手术治疗无效，或巨大或骨化椎间盘、中央型椎间盘压迫马尾神经者。
6.护理措施
（1）非手术治疗及手术前护理
①绝对卧硬板床休息。
②卧位：抬高床头 20°，膝关节屈曲。
③牵引：保持有效牵引。
④活动和功能锻炼：避免弯腰、长期站立或上举重物。
（2）术后
①搬运：3 人搬运，保持身体轴线平直。
②卧位：术后平卧 24 小时，禁翻身（压迫止血）；持续卧床 1～3 周。
③翻身：术后 24 小时后可翻身，采取 2 人翻身法。
④并发症的预防：
肌肉萎缩——术后 1 周开始腰肌和臀肌等长收缩锻炼。
神经根粘连——协助病人作直腿抬高活动。
【攻略】
一、A1 型选择题
1.腰椎间盘突出症的最常见症状是
A.坐骨神经痛
B.马尾神经受压
C.腰痛
D.下肢触觉减退
E.腰椎侧突
2.首次急性发作的腰椎间盘突出症的治疗方法，应首选
A.推拿按摩
B.手术摘除髓核
C.绝对卧硬板床休息
D.给予止痛药，必要时局部封闭
E.卧软床休息，严禁起床活动
3.腰椎间盘突出症的基本病因是
A.妊娠
B.车祸撞伤腰椎
C.腰部急性损伤
D.椎间盘退行性变
E.长期反复弯腰扭转
4.患者下肢抬高多少度数，出现放射痛，为直腿抬高试验阳性
A.60°以内
B.65°以内
C.70°以内
D.75°以内
E.80°以内
5.腰椎间盘突出症最常发生于
A.胸 12 腰 1 间盘和腰 1～2 间盘
B.腰 1～2 间盘和腰 2～3 间盘
C.腰 2～3 间盘和腰 3～4 间盘
D.腰 3～4 间盘和腰 4～5 间盘
E.腰 4～5 间盘和腰 5 骶 1 间盘
【参考答案及解析】
一、A1 型选择题
1.【答案及解析】C。腰椎间盘突出者最常见症状为腰痛。主要因为突出的髓核压迫纤维环外层及后纵韧带，刺激窦椎神经纤维而引起。
2.【答案及解析】C。卧床时最键盘承受的压力较立时减少 50％，因此，卧位可减轻对神经的压迫，缓解疼痛，硬板床卧床 3 周后，可带腰围下床活动。
3.【答案及解析】D。椎间盘退行性变是腰椎间盘突出症的基本原因。在此基础上，椎间盘受到较小压力即可破裂。
4.【答案及解析】A。直腿抬高试验和加强试验阳性：病人平卧，患侧下肢伸直，被动抬高，当抬高至 60°以内即出现放射痛，为直腿抬高试验阳性，是由于神经根受压或粘连使移动范围减小或消失，坐骨神经受牵拉所致。如在此基础上，缓慢降低患肢高度，至放射痛消失，再被动背屈踝关节，疼痛再现，为加强试验阳性，同样是坐骨神经受牵拉所致。
5.【答案及解析】E。腰椎间盘突出症最常发生于腰 4～5 间盘和腰 5～骶 1 椎间盘。
颈椎病
【考点】
1.病因、病理：颈椎间盘退行性变——基本原因。
2.分型及临床表现
（1）神经根型颈椎病——最常见。
颈肩疼痛及僵硬，向上肢放射，上肢麻木、感觉过敏、无力，或有放电样窜痛，当咳嗽、喷嚏、颈部活动时加重。头偏向患侧，上肢相应神经根性感觉减退、过敏或感觉异常，肌力下降，腱反射减弱。臂丛牵拉试验阳性：检查者一手扶患侧肩部，另一手握患侧腕部，两手向相反方向牵拉，如患肢出现放射痛或麻木感为阳性——牵拉刺激神经根所致。压头试验阳性：病人端坐，头后仰并偏向患侧，检查者用手按压病人头顶，出现颈部疼痛和患侧上肢放射痛——由神经根受压所致。
（2）脊髓型颈椎病：四肢无力，握力弱，精细活动失调，步态不稳，有踩棉花样感觉；病情加重后出现上运动神经元损伤表现——四肢反射亢进，肌张力增强。
（3）椎动脉型颈椎病
椎-基底动脉缺血症状：颈性眩晕——颈部活动尤其是仰头时引起眩晕，平衡障碍和共济失调，甚至猝倒。
（4）交感神经型颈椎病——最复杂
颈椎不稳定、刺激颈交感神经所致，表现复杂多样：头痛、头晕、耳鸣、听力下降、视物模糊、上睑下垂、面部麻木无汗、心律失常等。
3.推拿按摩——脊髓型禁用。
4.手术适应证——非手术无效；反复发作；脊髓型颈椎病压迫症状进行性加重者。
5.护理措施
（1）术前
①术前训练
前路手术：推移气管和食管训练。
后路手术：俯卧训练，以适应术中长时间俯卧。
②功能锻炼：颈部锻炼，作前屈、后伸、侧屈和侧转活动。
（2）术后
①可能会形成血肿压迫气管，如出现颈部肿胀、呼吸困难、面部青紫——迅速拆除缝线，
去除血肿；必要时行气管切开。
②观察呼吸：术前训练不够、术中牵拉气管过度或时间过长→气管黏膜水肿→呼吸不畅、
呼吸困难→立即通知医生，并做好气管切开手术的准备。
③颈部制动——前路手术都行植骨固定椎体融合。
④颈深部血肿
植骨滑脱——呼吸困难，面部发绀，尤其在颈部活动后突然发生。
呼吸困难——前路手术最严重的并发症。多数发生在术后 1～3 日内，可以是出血的血肿，也可以是气管黏膜水肿，或植骨块滑脱引起。
【攻略】
神经根型——最常见；
脊髓型——最严重；
椎动脉型——最突然；
交感神经型——最复杂。
一、A1 型选择题
1.颈椎前路手术后最危急的并发症是
A.呼吸困难
B.喉返神经损伤
C.声音嘶哑
D.喉上神经损伤
E.手足抽搐
2.椎动脉型颈椎病主要症状有
A.肌力下降
B.眩晕
C.头痛
D.视觉障碍
E.猝倒
3.椎动脉型颈椎病最突出的症状是
A.恶心呕吐
B.头痛头晕
C.猝倒
D.视物不清
E.耳鸣耳聋
二、A2 型选择题
1.患者女，56 岁。近半年来反复出现头痛，头晕，今晨在突然转头时感眩晕耳鸣，恶心呕吐，摔倒在地，2 分钟后缓解。既往曾类似发作 2 次，X 线片示颈 5～6 椎体后缘骨质增生，椎间孔明显缩小，最可能的诊断是
A.神经根型颈椎病
B.脊髓型颈椎病
C.椎动脉型颈椎病
D.交感神经型颈椎病
E.癫痫发作
【参考答案及解析】
一、A1 型选择题
1.【答案及解析】A。颈椎前路手术后因骨面渗血或术中止血不完全易发生术后出血，当出血量大或引流不畅，可形成血肿压迫气管导致呼吸困难，如不及时发现可危及生命。
2.【答案及解析】B。椎动脉型颈椎病是由椎动脉供血不足所致。表现为椎一基底动脉缺血症状，主要有颈性眩晕，即颈部活动尤其是仰头时引起眩晕，平衡障碍和共济失调，甚至猝倒。其中以颈性眩晕最常见。
3.【答案及解析】C。椎动脉型颈椎病表现为椎-基底动脉缺血症状，主要有颈性眩晕，即颈部活动时引起眩晕，尤其仰头，平衡障碍和共济失调，甚至猝倒。
二、A2 型选择题
1.【答案及解析】C。根据题干：今晨在突然转头时感眩晕耳鸣，恶心呕吐，摔倒在地，2 分钟后缓解，可以考虑为椎动脉型颈椎病。椎动脉型颈椎病属于椎-基底动脉缺血综合征，指由于各种原因导致的椎-基底动脉系统血流不足，导致该动脉供血区—脑及脊髓生理功能不全而产生的一系列症候群。
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